Enquête sociale :
L’enfant
Nom : ………………………….. Prénom : …………………………..
Date : ………………………….. Lieu de naissance : …………………………..
Sexe : ………………………….. Niveau scolaire actuel : …………………………..
La famille
Père
Nom : ………………………….. Né le : …………………………..
Origine : ………………………….. CIN : …………………………..
Niveau d’instruction : ………………………….. Formation : …………………………..
Profession : ………………………….. Employeur : …………………………..
Adresse : ………………………….. Ville : …………………………..
Télé : ………………………….. Email : …………………………..
Mère
Nom : ………………………….. Né le : …………………………..
Origine : ………………………….. CIN : …………………………..
Niveau d’instruction : ………………………….. Formation : …………………………..
Profession : ………………………….. Employeur : …………………………..
Adresse : ………………………….. Ville : …………………………..
Télé : ………………………….. Email : …………………………..
Histoire personnelle et familiale :
Enfants et fratrie
Nombre
Ordre
Position du bénéficiaire
Statut des parents
Statut marital
Mariée : ………………………….. En difficulté : …………………………..
Divorcée : ………………………….. En cours : …………………………..
Situation économique : …………………………..
Comportement sociale : …………………………..
Situation de l’enfant
Prise en
charge familiale
